Nariz
Conceptos de anatomía y fisiología.
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del
aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira
(humidificar, filtrar, calentar), como órgano de resonancia de los sonidos
generados por la laringe.
En la parte más anterior están los orificios nasales,
que se continúan en los vestíbulos y en la parte más posterior están las
coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio está el tabique o septo nasal.
En el techo de la cavidad nasal está la placa cribiforme en las que están las
terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3
proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo
de cada uno de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o
inferior, según el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior
drenan las lágrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato
medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad nasal está cubierta por
mucosa. En la región superoanterior del septo existe una zona rica en vasos
sanguíneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de
origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales con cavidades tapizadas por
mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los
senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales),
los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y
esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, si
existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis
alérgicas se acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de
aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo
con fractura de la base del cráneo (lámina cribiforme), puede producirse un
goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo. En caso de
epistaxis se trata de ver de dónde viene la sangre. Una sinusitis puede
asociarse a descarga de secreción mucopurulenta. En niños con insuficiencia
respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las
alas de la nariz con cada inspiración). Con una linterna y presionando un poco
la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser
más expedito ayudándose de un espéculo nasal (puede servir para esto el
oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro). Se trata de precisar el
aspecto de la mucosa, las características de las secreciones que puedan
existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y el aspecto de la parte
anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocaína pueden
desarrollar úlceras.
Boca y orofaringe.
Conceptos de anatomía y fisiología.
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones:
participan en la modulación de las palabras, en la ingesta, masticación y
deglución de alimentos, en la detección de sabores, en el comienzo de la
digestión de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz está
tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las
encías. A continuación de ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la
mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca
está formada por el paladar duro y, más atrás, el blando. En el borde del
paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa
membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glándulas
salivales son: las parótidas (ubicadas detrás del arco de la mandíbula, a cada
lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a
la altura del 2º molar superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de
la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la
lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva lubrica y
contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural.
Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y
otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a los lados: 4
incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del
juicio).
La boca está separada de la orofaringe por los pilares
palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican
las amígdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la Orofaringe.
Labios. Se examina su aspecto y simetría.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen
por edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en
ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en
herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen
"boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.:
labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers
que se asocia a poliposis intestinal).
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal
(humedad, color, lesiones). En la xerostomía se
produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Cándida albicans) se presentan
múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas,
rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson
puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de
hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones
blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser
precancerosas.
Dientes. Conveniente fijarse si están todas
las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la
inferior). Un paciente está desdentado o endentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos
superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le
pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o
si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.
Encías. Observar el aspecto, coloración,
aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos,
como la fenitoína, producen una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una inflamación de
ellas. En cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias o
petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una
intoxicación crónica por plomo o bismuto. También se debe observar si existe
una retracción de las encías que deja a la vista parte de la raíz de los
dientes (gingivitis crónica y periodontitis).
Lengua. Normalmente presenta algo de
saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como
mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o
cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada.
Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el
uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración
negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas.
También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del
examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos.
Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal),
la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. En enfermedades
asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras
musculares (fasciculaciones).
Paladar. En el paladar duro puede haber
hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia
ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado
patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis,
tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a
continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la inervación del
glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un
compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga
"AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo
hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.
Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la
boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un baja
lenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la
lengua no conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen
un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un baja
lenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando
estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el
enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías
submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son una infección por
estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna
cripta amigdalina una formación blanquecina que se debe a acumulación de
desechos celulares y restos de comida; también puede corresponder a
concreciones calcáreas (tonsilolito).
Glándulas salivales. En las parótidas y las
submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto
principal y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de
infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis infecciosa); en
pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se
pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades
como en la cirrosis hepática (hipertrofia parótida): se observa un abultamiento
detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las
orejas.
